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요양기관 현지조사에 대해

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오늘은 노인장기요양기관에 대한 공단의 현지조사를 받게 되면 어떻게 대응해야 할지

현지조사(현장조사)에 대한 전반적인 내용을 살펴보도록 하겠습니다

▶ 현지조사가 무엇인가요

◦ 현지조사란 거짓이나 기타 부정한 방법에 의해 부당하게 지출된 급여비용을 환수하기 위한 목적으로 보건복지부장관, 특별시장･광역시장･도지사 또는 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장이 장기요양사업의 적정 운영을 관리･감독하기 위하여 ｢노인장기요양보험법｣ 제61조에 근거하여 그 소속 공무원으로 하여금 장기요양기관, 장기요양기관의 대표자 및 종사자 또는 장기요양급여를 받은 자 등에게 질문하거나, 관계서류 검사 등의 방법에 의하여 행하는

현장조사를 말합니다.

◦ 국민건강보험공단 현지조사 계획수립 단계부터 대상선정, 조사실시, 정산심사 및 처분 등 현지조사 관련 제반업무에 인력･자료 등 필요한 사항을 지원하고 있습니다.

▶ 조사는 어떻게 실시되나요?

◦ 보건복지부장관,특별시장･광역시장･도지사 또는 특별자치시장･특별자치도지사･시장･ 군수･구청장은 국민건강보험공단으로부터 조사 인력을 지원 받아 현지조사반을 구성하여 조사를 실시하되, 조사기간은 4일을 원칙으로 합니다. 그러나 필요한 경우 조사기간이 연장될 수 있습니다.

◦ 조사 대상기간은 장기요양 급여비용이 지급된 최근 6개월을 기준으로 하되, 필요시 최대 36개월 범위 내에서 조사대상기간을 확대할 수 있습니다.

◦ 조사대상은 해당 장기요양기관의 대표자와 종사자 및 수급자(가족)을 포함하여 장기요양급여의 제공과 관련 있는 자를 비롯한 불법･부당행위 관련기관 및 관련 종사자 등을 대상으로 하고 있습니다.

◦ 조사내용은, 장기요양기관의 시설, 인력 및 수급자 현황, 장기요양급여 관련 서류의기록･관리 여부, 장기요양급여 비용 청구의 적정성이나 실제 서비스 제공여부, 노인 학대와 같은 인권침해여부 등 관계 법령이나 고시 등 제반 기준을 준수하였는지를 확인합니다.

▶ 조사결과에 따라 어떤 처분을 받게 되나요?

◦부당이득금 징수 (장기요양급여비용 환수)

- 주체：국민건강보험공단 제9장 장기요양기관 현지조사

- 법적근거：노인장기요양보험법 제43조(부당이득의 징수)

- 부당이득금은 해당기관의 월별 청구금액에서 전산상계

◦ 해당기관이 휴･폐업 등으로 전산상계가 어려운 경우에는 현금고지를 실시하며, 체납 시에는 국세체납처분의 예에 따라 처리

◦ 행정처분 (엄부정지, 지정취소)

- 주체：특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장

- 법적근거 ∙ 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등)

∙ 노인장기요양보험법 제37조의 5(장기요양7급여 제공의 제한)

∙ 노인장기요양보험법 시행규칙 제29조 [별표2] ‘행정처분의 기준’

∙ 노인장기요양보험법 시행령 제15조 [별표2] ‘과징금 부과 기준’

∙ ‘장기요양기관’과 ‘장기요양기관 종사자’에 대한 행정처분 기준

구분	행정처분의 종류
장기요양기관	경고, 업무정지(6개월 범위 내), 지정취소
장기요양기관의 종사자	장기요양급여 제공의 제한(6개월, 12개월)

행정처분 절차

Ⅰ청문 실시 처분당사자에게 청문이 시작되는 날로부터 10일 전까지 처 분사전통지를 서면통보

Ⅱ의견검토 및 처분 확정 청문에서 제출된 의견 검토 등 청문실시 결과를 검토하고 행정처분 확정

Ⅲ 행정처분의 통지 및 실시 행정처분 확정 후 그 결과를 처 분대상자에게 통지하고 처분 실시

▶부당청구에는 어떤 유형이 있나요?

◦ 무자격자 또는 근무인력 미등록자가 서비스 제공하고 청구

∙ 요양보호사 자격증이 없는 무자격자 또는 관할 지자체에 장기요양기관의 근무인력으로 신고하지 않은 요양 보호사가 서비스를 제공한 뒤, 근무인력으로 신고된 다른 요양보호사의 명의로 급여비용을 청구

◦ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 지정받아 장기요양기관을 운영

∙ 노인요양공동생활가정을 지정받고자 할 경우 시설장, 사무국장, 사회복지사 중 1인, 간호(조무)사, 물리(작업) 치료사 중 1인, 요양보호사 입소자 3명당 1명(치매전담형은 2명당 1명)이 있어야 하나, 간호조무사의 자격증을 대여(명의도용)받아 실제 근무하지도 않은 인력을 허위로 신고하여 지정받음

∙ 방문요양기관을 개설하고자 할 경우 시설장 1인, 사회복지사 1인, 요양보호사 15인이 있어야 하나, 사회복지사 자격증을 대여(도용)받아 실제 근무하지 않는 인력을 허위로 신고하여 개설함

◦ 허위청구

∙ 실제 수급자에게 장기요양급여를 제공한 적 없이 급여비용 청구

∙ 요양보호사(또는 수급자)가 병원 입원 또는 해외여행, 휴가 등으로 서비스를 제공하지 않았으나 서비스를 제공한 것으로 급여비용 청구

∙ 실제 120분 서비스 제공하고 240분 이상 제공한 것으로 시간을 늘려서 청구

∙ 복지용구를 실제 제공한 개수보다 더 많이 제공한 것으로 급여비용 청구

◦ 수가 가･감산기준 위반청구

∙ 입소시설이 전문인배상책임보험을 가입하지 않았으나, 감산적용하지 않고 급여비용 청구

∙ 정원을 초과하여 수급자 및 등급외자를 입소시켰으나, 등급외자에 대한 입소 신고를 하지 않고 감산적용 없이 급여비용 청구

∙ 종사자가 실제 월기준 근무시간 이하로 근무하였으나 감산적용하지 않고 급여비용 청구

∙ 인력을 추가로 배치하지 않고 추가가산을 청구하거나, 감산사유(인력허위등록, 정원초과 등)가 있음에도 추가가산비용을 청구

◦ 산정기준 위반청구