행정심판전문센터는 2013년부터 현재까지 장기요양기관 행정처분에 대한 업무를 전문적으로 진행 해왔습니다. 국민건강보험공단 자문위원을 역임한 관련 전문 지식과 수많은 장기요양기관의 행정사건을 대응한 실무 경험을 바탕으로 환수처분 및 업무정지 처분에 대하여 최대한 구제가능성을 높여 드리도록 노력하고 있습니다.
장기요양기관의 현지조사와 환수처분
장기요양기관의 종류
① 시설급여제공 기관 : 노인요양시설장기간 입소한 수급자에게 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 장기요양기관으로 노인요양공동생활가정, 요양원을 말합니다.
② 재가급여제공기관 : 수급자에게 방문하거나 일정한 시간동안 신체활동 지원 및 심신기능의 유지·향상을 위한 교육·훈련 등을 제공하는 재가노인복지시설로 방문요양, 방문목욕, 주ㆍ야간보호, 단기보호, 방문간호, 복지용구, 재가노인지원 서비스를 말합니다.
장기요양급여 환수 처분의 성립
국민건강보험공단 등은 장기요양기관의 시설•인력기준 등 법규 준수 여부, 장기요양급여 제공 및 비용 청구의 적법•타당성 여부 등 노인장기요양보험 관련 제반 사항에 대한 현지조사 결과 장기요양기관이 거짓이나 부당한 방법으로 공단, 수급자에게 장기요양급여비용을 부담하게 한 때에는 부당이득금 환수 및 행정처분을 하게 됩니다.
실무상 '속임수 기타 부당한 방법'이 무엇인지에 관해 다툼이 많은 실정입니다. 질병의 치료와 관련하여 요양급여기준에서 비급여대상으로 삼고 있는 사항이 아니면, 수진자로부터 요양급여기준에 따른 급여비용을 받아야 합니다. 종래에 급여대상으로 인정된 것과 다른 치료방법이나 재료, 약재를 사용하여 보험급여의 대상으로 분류되어 있지 않은 경우에는 보건복지부장관으로부터 급여대상 또는 비급여대상으로 결정을 받는 등의 절차를 거쳐 사용하도록 하고, 이에 대해 불복이 있으면 행정소송으로 다툴 수 있습니다.
거짓(허위) 청구
고의로 장기요양급여비용의 청구 원인이 되는 실제 존재하지 않은 사실을 관련서류의 거짓 작성 또는 속임수 등의 부정한 방법에 의해 허위로 존재한 것으로 하여 장기요양급여비용을 청구하는 경우를 말합니다.
실제로 장기요양서비스를 제공 하지 않거나 시간 일수, 횟수를 늘려서 청구한 경우
인력을 허위로 등록 하거나 근무시간을 늘려서 등록하여 청구한 경우
부당 청구
부당청구라 함은 진료비청구의 원인이 되는 사실관계는 실제 존재하나, 장기요양급여가 노인장기요양보험법 등 관계법령을 위반하여 부정하게 이루어지는 등 허위청구 외 부정하게 이루어진 장기요양급여 청구행위를 말합니다.
장기요양급여비용 산정기준 위반 청구
방문요양 사회복지사 등 배치 가산기준 위반(방문상담 기준 위반)
원거리교통비용 가산기준 위반
주·야간보호 이동서비스 기준 위반
방문목욕 산정기준 위반
정서지원서비스 기준 위반
연속급여제공 기준 위반
동일 수급자에게 동일 시간대 서비스 중복 제공
가족인 요양보호사 직업에 종사하면서 서비스 제공 후 청구
주·야간보호 기준 위반
가정방문급여 일반원칙 기준 위반
배상책임보험 가입기준 위반
단기보호 기준 위반
인력배치기준 위반(위반 전부가 고유업무 외 다른 업무 수행으로 인한 것)
인력추가배치 가산기준 위반(겸직 직종 및 고유업무 외 다른 업무수행 등)
주야간 목욕서비스 가산기준 위반
인지활동형 서비스 기준 위반
장기요양기관 행정처분 확정 시 유의 사항
부당이득금 환수와 업무정지(행정처분)은 별개의 처분이므로 각각의 처분절차에 따라 진행 됩니다.
- 공단 : 부당이득금 환수처분, 시장•군수•구청장 : 행정처분
❖ 다만, 공단의 부당이득금 환수처분에 대하여 심사청구•재심사청구•행정소송 등이 진행 중인 경우 그 처분결과를 반영하여 행정처분 할 수 있음
장기요양기관의 업무정지
장기요양급여비용 부당청구에 대한 업무정지
- 1차 위반 시의 기준: 다음 표에 따른 업무정지
(단위: 일)
| 구 분 | 부당청구액의 비율 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| 월평군 부당금액 |
0.5%이상 1%미만 |
1%이상 2%미만 |
2%이상 3%미만 |
3%이상 4%미만 |
4%이상 5%미만 |
| 15만원 이상 25만원 미만 |
10 | 20 | 30 | ||
| 25만원 이상 40만원 미만 |
10 | 20 | 30 | 40 | |
| 40만원 이상 80만원 미만 |
10 | 20 | 30 | 40 | 50 |
| 80만원 이상 240만원 미만 |
20 | 30 | 40 | 50 | 60 |
| 240만원 이상 840만원 미만 |
30 | 40 | 50 | 60 | 70 |
| 840만원 이상 3000만원 미만 |
40 | 50 | 60 | 70 | 80 |
| 3천만원 이상 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 |
- 월평균 부당금액은 조사대상기간 동안 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 공단에게 장기요양 급여비용을 부담하게 한 금액과 거짓이나 그 밖의 부당한 방법으로 수급자에게 본인부담금을 부담하게 한 비용을 합산한 금액을 조사대상기간의 월수로 나눈 금액으로 한다.
- 부당청구액의 비율여）은 （총 부당금액/장기요양급여비용총액）X 100으로 산출한다.
- 장기요양급여 비용총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여 비용의 합산 금액으로 한다.
다만，장기요앙급여 비용의 심사청구가 없어 심사결정 총장기요앙급여 비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 본다. - 부당청구액의 비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산하되，그 부당청구액의 비율의 소수점 이하는 1%로 본다. 다만，업무정지기간을 가산하는 경우에도 총 업무정지기간은 6개월을 넘을 수 없다.
- 2차 위반 시의 기준: 지정취소
과징금 부과
과징금 적용기준
현지조사를 받고 환수금을 근거로 한 업무정지가 해당 장기요양기관을 이용하는 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있는 등 보건복지부장관이 정하는 특별한 사유가 있다고 인정되는 경우 업무정지 명령에 갈음하여 과징금 부과됩니다.
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 청구한 경우） 총 부당금액의 5배 이하의 금액을 과징금으로 부과
부당금액에 업무정지 기간별 배율을 곱하여 과징금액 산정
※ 폐업기관의 경우에도 노인장기요양보험법 제37조(장기요양기관 지정의 취소 등), 제37조의4(행정제재처분 효과의 승계), 고시 제2020-328호‘장기요양기관에 대한 업무정지 명령에 갈음한 과징금 적용기준 적용대상입니다.
| 업무정지 기간 | 과징금액 |
|---|---|
| 10일 이하 | 총 부당금액의 2배 |
| 10일 초과 30일 이하 | 총 부당금액의 3배 |
| 30일 초과 50일 이하 | 총 부당금액의 4배 |
| 50일 초과 | 총 부당금액의 5배 |
장기요양기관의 구제 절차
부당이득금 환수
의견제출 (제출기한: 통보일로부터 14일)
공단은‘현지조사 지원 결과서’를 현지조사 주관기관에 보고(통보)한 즉시 부당이득금 환수 예정 통보 합니다.
이에 대해 의견 제출을 할 수 있으며, 현지조사 나온 공단 내부에서 심사가 이루어지기 때문에 처분이 전부 뒤집는 경우는 많지 않습니다. 그럼에도 현지조사 당시 누락된 자료제출을 근거로 명확한 사실관계가 입증되거나 공단에서 내리는 환수처분의 근거가 부족할 때 감경될 수 있습니다. 공단이 수집한 종사자나 수급자의 보호자 진술이 실제와 다르다는 것이 밝혀질 때입니다.
또는 환수 계산이 오류일 때도 있습니다. 노인장기요양보험법 및 세부 기준이 복잡하기 때문에 공단에서 오류가 있는 경우가 있으며 재산정하여 감경된 사례도 있습니다.
장기요양급여 환수처분에 대한 구제절차는 여러 단계로 되어 있지만, 의견 제출부터 신중하고 차분하게 준비 하여 접근하시는 것이 매우 중요합니다.
왜냐하면, 환수처분 사유가 쟁점이기에 처음부터 일관성 있는 장기요양급여비용 환수 처분이 결정통보 진술로 진정성 있는 대응이 무엇보다 중요하기 때문입니다.
심사청구, 재심사 청구
공단의 환수결정 통보를 할 때에는 처분 당사자에게 '법 제55조의 규정에 따라 심사청구를 할 수 있음’을 안내
심사청구는 공단 본부에 불복하는 절차입니다. 처분이 있음을 안 날로부터 90일 안에 해야 합니다. 공단의 처분에 대한 적법성, 부당성을 다시 한번 검토하고 결과를 통보해 주는 절차입니다.
재심사 청구는 공단의 심사결정에 불복하는 경우 공단의 심사결정이 있음을 안 날부터 90일(심사결정이 있은 날부터 180일) 이내에 보건복지부에 설치된 장기요양재심사위원회에 심판청구를 할 수 있습니다.
공단의 상위기관이므로 심사청구에 비해서는 객관성, 중립성이 되었다고 볼 수 있습니다. 의견제출, 심사청구에서 기각되고 재심사청구에서 인용되는 경우도 있습니다.
마지막으로 환수처분 취소 행정소송을 할 수 있습니다. 소송은 처분을 받고 90일 안에 할 수 있고, 재심사청구 결정을 받고 90일 이내에 할 수도 있습니다. 간혹 상담하다 보면 환수 금액이 큰 사건의 경우 변호사(행정소송)만을 고심하는 경우가 많습니다.
그런데 행정심판(장기요양재심사청구)은 단심제이고, 또한 행정청에서 패소하는 경우 결정을 번복할 수 없도록 규정하고 있습니다.
따라서 행정소송을 제기 하기 전 행정심판을 제기 하신 후 결과에 따라 소송 여부를 결정 하시는 것도 하나의 방법일 수 있습니다.
공단을 대상으로 하는 다툼에서 승소하는 사례가 많지 않다는 점에서 실제 구제경험이 있는지 확인하고, 단 한번의 기회를 소중하게 활용하시기 바랍니다.
행정처분(업무정지, 지정취소) 구제 절차
공단의 환수 처분과 별개로 시.군.구에서 업무정지 처분은 별개로 위반 행위의 정도에 따라 업무정지를 당하는 것은 과도한 침해라고 판단이 되고, 억울하게 느껴지시는 분들에게 과한 처분을 낮추고 싶을 경우는 행정심판 청구를 통해 업무정지 감경 절차를 진행할 수 있습니다.
어떤 상황이던지 미리 대비를 하거나 전문가에게 도움을 받아야 처벌에 대한 감경을 받을 수 있다는 건 누구나 아는 사실일겁니다. 하지만 여기서 가장 중요한건 어떤 전문가에게 받느냐 입니다.
행정심판전문센터는 장기요양기관,요양원,주간보호,공생,방문요양 행정처분을 전문으로 오랜 경험을 바탕으로 실제 구제 사례를 보유하고 도움이 되고자 최선을 다하고 있습니다.