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장기요양급여비용 환수처분을 할 경우 어떻게 대응할 수 있는지, 환수처분에 대한 불복절차를 통해 구제한 사례를 살펴보겠습니다.

1. 급식위탁 기준 위반

조리원 채용에 대한 인력 수급의 어려움이나 인건비 절감을 위해 급식업체에 위탁하는 경우가 많습니다.

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급식업체에 영양사와 조리사가 배치된 업체인지 꼭 확인하셔야 하며, 전량 위탁이 아닌 경우(부분위탁)에는 조리원 감액이 발생할 수 있습니다.

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공단에서는 급식위탁 업체로부터 국과 반찬만을 제공받고 밥 짓기 등 조리업무를 종사자들이 수행하였다고, 조리원 감액 없이 청구하였다고 환수하는 사례가 많이 있습니다.

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2. 위생원 고유업무(세탁) 미수행 및 세탁물 위탁 기준 위반

입소자가 30명 이상인 경우 위생원을 배치해야 하며, 세탁물을 전량 위탁하여 처리하는 경우에는 두지 않을 수 있습니다.

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공단에서는 세탁물 전량 위탁하였지만, 일부 급한 수급자 의복 등을 요양보호사가 자체적으로 세탁을 하게 될 경우 전량위탁이 아님에도, 위생원 미배치에 따른 감액 없이 급여비용을 청구하였다고 환수할 수 있습니다.

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2. 입소자 미등록

공단 입소자 등록을 하실 때, 수급자와 등외자를 포함하여 입소 현원을 산정하여야 합니다.

이에 따른 인력배치기준을 준수하여야 하며, 수급자 전원에 대하여 인력 결원비율(결원 수)에 따라 위반 기간에 해당하는 월의 급여비용을 직종별로 감액하여 청구하여야 합니다.

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공단에서는 미등록된 등외자를 입소 현원으로 재산정하여 입소자 현원 증가로 가산금액이 변경되어 요양보호사 결원에 따른 감액 없이 급여비용을 청구하였다고 환수할 수 있습니다.

공단은 4주 정도에 걸쳐 장기요양급여비용 환수 금액을 계산하여 환수할 예정이라는 통보를 합니다.

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사전통보서를 받으시면 보통 2주(지역에 따라 1주) 정도의 기한에 의견제출을 할수 있습니다.

간혹 상담을 하시고 고민 하시다가 제출기한이 지나가는 경우가 있고, 직접 진행하시는 경우도 있습니다.

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※ 여기서 유의하실 점은 장기요양급여 환수처분에 대한 구제절차는 여러 단계로 되어 있지만

초기 대응 단계인 의견 제출부터 신중하고 전략적으로 접근하시는 것이 매우 중요합니다.

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왜냐하면 환수처분의 사유가 쟁점이기에 처음부터 일관성 있는 처분 사유의 사실관계 진술로 진정성 있는 대응이 무엇보다 중요하기 때문입니다. ​

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실제로 행정심판전문센터에서 의견제출 단계에서 일부 구제받은 사례가 많이 있습니다.

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현지조사이후 처분이 환수처분 결정통보 되었다면 심사청구, 재심사청구, 행정소송 세가지 절차가 가능합니다.

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심사청구는 공단 본부에 불복하는 절차입니다. 처분이 있음을 안 날로부터 90일 안에 해야 합니다. 공단의 처분에 대한 적법성, 부당성을 다시 한번 검토하고 결과를 통보해 주는 절차입니다.

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또한 재심사청구는 심사청구 결정에 이의·불복하는 경우 심사청구 결정서를 받은 날부터 90일 이내 보건복지부의 장기요양재심사위원회에 제기할 수 있습니다.

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공단의 상위기관이므로 심사청구에 비해서는 객관성, 중립성이 되었다고 볼 수 있습니다. 의견제출, 심사청구에서 기각되고 재심사청구에서 인용되는 경우도 있습니다.

장기요양기관에 대한 현지조사 결과 부당청구 금액이 결정되어 환수(장기요양급여비용 환수)처분이 있을 경우 부당비율과 월평균 부당 금액에 따라 시·군·구에서는 경고, 업무정지, 지정취소 및 폐쇄명령 등을 처분합니다.

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장기요양기관기호별 각 위반항목별로 산출하며, 부당청구액의 비율 및 월 평균 부당금액에 따른 업무정지를 산출합니다.

▪ 부당청구액의 비율(%)= (대상기간의 총 부당금액/대상기간의 장기요양급여비용 총액) × 100

※ 장기요양급여비용 총액은 조사대상기간에 공단이 심사결정한 장기요양급여비용의 합산 금액으로 한다.

다만, 장기요양급여비용의 심사청구가 없어 심사결정 총 장기요양급여비용을 산출할 수 없는 경우에는 총 부당금액을 장기요양급여비용총액으로 한다.

▪ 월평균 부당금액 = (대상기간의 총 부당금액/대상기간의 월수)

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행정심판전문센터(대표 강동구)는 장기요양기관 행정처분에 대한 전문 행정사로 공단을 대상으로 다양한 사건을 다루면서 수 많은 구제사례가 있습니다. 

공단과 다투는 것은 위법성과 부당성 가혹성을 얼마나 논리적으로 접근하는지가 중요합니다.​

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변호사나 행정사나 공단을 대상으로 하는 다툼에서 승소하는 사례가 많지 않다는 점에서 실제 구제경험이 있는지 확인하고,

단 한번의 기회를 소중하게 활용하시기 바랍니다.

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주간보호센터, 요양원에 대한 현지조사를 받고 어려움에 놓이셨다면 언제든지 연락주시기 바랍니다.

상담은 전국 어디서나 : 1600-9788

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​구) 홈페이지 행정심판전문센터 (www.law-center.co.kr) 바로가기

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