의료급여기관 현지조사

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현지조사를 받게 되면 의료급여기관이 지급받은 의료급여비용 등에 대해 세부 진료내역을 토대로 사실관계 및 적법 여부를 확인·조사하고 그 결과에 따라 부당이득 환수 및 행정처분 등을 수반하는 보건복지부 장관의 행정조사를 말합니다.

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현지조사를 받으셨나요

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보건복지부장관은 의료급여기관의 의료급여사항 등에 관하여 현지조사를 통해 지도․감독함으로써- 의료급여기관의 건전한 의료급여비용 청구 풍토 조성 및 적정진료를 유도- 건전한 의료급여 수급권자 및 의료공급자를 보호- 불필요한 의료급여 재정 누수 방지를 위한 것입니다

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현지조사의 법적 근거는 의료급여법 ∙ 제23조(부당이득의 징수), 제28조(업무정지), 제29조(과징금), 제32조(보고 및 검사) ∙ 제33조(권한의 위임 및 위탁), 제35조(벌칙), 제36조(양벌규정), 제37조(과태료) ∙ 같은 법 시행령 제16조의2(행정처분의 기준), 제16조의4(과징금의 부과기준)이 됩니다

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부당금액 및 행정처분 사유는 무엇인가요

약제 증량청구

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ㅇ를 하였다고 하는데 휴온스리도카인염산염수화물주사, 트리암시놀론주사40밀리그램 등을 실제 사용한 양보다 증량하여 요양급여비용으로 청구하였다고 지적하고 있습니다

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진찰료 산정기준위반 청구

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건강보험행위 급여 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 외래환자 진찰료-재진진찰료(가-1나)주6에 따라, 물리치료 등을 일시에 처방 지시하여 의사의 진찰행위 없이 매일 또는 반족 내원하여 물리치료 등을 시행한 경우에는 재진-물리치료,주사 등을 시술받은 경우로 산정하여야 하나 의사의 진찰 행위 없이 물리치료만 실시하였음에도 재진진찰료-의원,보건의료원 내 의과(가-1나(1))100%를 요양급여로 청구

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무자격자가 실시한 이학요법료 거짓청구

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의료기사 등에 관한 법률 제2조 제9조제1항에 따라 의료기사 등이 아니면 의료기사 등의 업무를 하지 못함에도 무자격자인 간호조무사에게 표층열치료,경피 적전기신경자극치료를 실시하게 한 후 이학요법료를 요양급여비용으로 청구

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기타 의약품의 실제 구입한 가격보다 청구단가를 높여 의료급여로 청구하는 사례

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가정간호 산정기준 위반청구사례

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비급여 대상을 진료하고 급여 비용을 부당 청구한 사례

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미실시 행위료를 거짓청구한 사례 등

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