교통사고 발생 이후 부상에 대한 병원 치료비를 건강보험급여로 처리하였는데, 치료가 종결될 무렵 국민건강보험공단에서 ⌜고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우⌟라고 사고발생 신고서를 요구 하고, 이후 지급된 치료비 반환을 요구하는 경우가 있습니다.

국민건강보험공단에서는 주로 중앙선 침범, 신호위반, 무면허운전 등의 사고를 수신자의 법(12대 중과실) 위반으로 발생된 중과실 교통사고로 판단하고 이러한 처분을 내리고 있습니다. 그런데 운전 중 교통사고는 꼭 중과실에 의해서만 발생하는 것이 아니며, 사고 당시 진행 경로나 사고 현장의 상황 등에 비춰, 한순간 집중력 저하, 전방주시 소홀, 판단착오 등 여러가지 경과실에 의해 발생할수도 있다는 것 입니다.

그러나 일반인의 관점에서 교통사고처리특례법 위반에 따른 불리한 처분(벌금형, 기소유예 등)을 받은 이후이고, 관련 법령 및 대응방법을 알지 못해 적절히 대처하지 못하고 부당이득금으로 결정된 환수처분 수백~수천만원을 힘겹게 납부하는 경우가 있습니다.

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그러나 많은 경우, 국민건강보험공단의 처분에 오류가 있을 수도 있으니 주의하시기 바랍니다.

12대 중과실 교통사고로 인해 공단의 "보험급여제한 대상"을 이유로 한 공단부담금 부당이득금환수 고지 처분을 받으셨다면 이의신청이나 심판 청구를 통해 "보험급여 제한 대상"여부를 다퉈볼 수 있습니다.

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또한, 교통사고 조사 결과 중앙선을 침범이라는 교통사고처리특례법 위반(치상)에 따라 벌금 50만원을 선고 받게 됩니다.

그리고 치료를 받고 2차 수술도 앞둔 상황에 국민건강보험공단은 중앙선침범이라는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 해당하기에 지급받은 보험급여를 부당이득금으로 환수고지하는 내용의 처분을 내렸습니다.

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이에 공단의 환수처분에 대해 이의신청을 제기한 결과 검강보험위원회는

신청인이 오토바이를 주행하는 중에 현저히 주의를 태만히 하였기 때문에 사고의 발생을 인식할 수 없었다거나 사고의 발생을 인식하고도 선행 차량을 추월하기 위한 목적 등을 가지고 중앙선을 침범하는 등 고의로 사고를 일으킨 경우로 보기 어렵다며, 신청인에 대하여 한 부당이득금 41,380,320원의 징수처분을 취소한다는 결정을 받을 수 있었습니다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

 중앙선 침범, 신호위반, 무면허운전 등의 과실이 있다는 사정만으로 건강보험공단의 중대한 과실 있는 교통사고라고 부당이득금환수고지 처분 받으셨다면 전문행정사의 도움을 받아 부당이득금 처분을 취소할 수 있을 만한 사유가 있는지 검토 받아보시기를 권유드립니다.

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왜냐하면, 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력 등 종합적으로

검토하여 유. 불리한 조건을 찾아 그에 맞는 입증자료 선별하는 것이 중요하기 때문에 일반인의 관점에서는 어려울수 있기 때문입니다.

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국번없이 1600-9788

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# 사례1 중앙선 침범 https://blog.naver.com/naholososong/223248298952

중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움

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# 사례2 무면허운전 https://blog.naver.com/naholososong/222726361238

오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.

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# 사례3 신호 위반 사례​http://www.newsmp.com/news/articleView.html?idxno=212527

당시 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움.

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# 사례4 20km 이상 과속(서울고등법원 2022. 4. 8. 선고 2021누58150 판결)

과속운전 행위가 사고의 원인 중 하나인 것으로 보이지만 그것만으로 보호대상에서 배제될 정도로 비난 가능성이 크다고 보기 어려움