행정심판전문센터|일반행정구제|요양기관위반유형별사례

수급자가 의료기관에 입원하거나 시설장의 허가를 받아 외박을 한 경우에는 급여비용의 50%를 산정하되, 1회당 최대 10일(1개월에 15일)까지 산정할 수 있으며, 외박비용은 1일을 기준으로 하여 수급자가 의료기관이나 가정 등에서 지낸 경우 밤 12시 기준으로 산정할 수 있음에도,

① ○○ 요양원은 수급자 A가 18시에 시설을 나가 자녀 집에서 외박하였음에도 1일당 수가를 청구함.

② ○○ 요양원은 수급자 B가 1월 10일자로 퇴소하고 병원에 입원하였으나, 20일자로 퇴소처리하고 19일까지는 외박급여비용으로 청구함.

※재가급여를 이용했으나, 시설급여를 이용한 것으로 청구

장기요양기관은 급여제공 시 수급자와 급여계약을 체결하고 급여제공 계획을 수립한 후 서비스를 제공해야 하며 실제 서비스 제공내용을 급여 제공기록지에 기재 후 해당 급여비용을 청구해야 함에도,

① ○○ 공동생활가정은 단기보호를 병설 운영하고 있음. 단기보호에 입소한 수급자가 급여제공 일수(9일)를 초과하여 단기보호에서 계속 생활하였으나, 공동생활가정에 입소한 것으로 급여제공기록지 등을 허위로 작성하고 급여비용을 청구함.

② 대표자 A는 동일 건물에서 공동생활가정과 주·야간보호를 운영하고 있음. 기관은 수급자 A가 실제로는 공동생활가정에서 생활 중임에도, 주·야간보호에서 서비스를 이용한 것으로 급여비용을 청구함.

Ⅱ지정장소 외 서비스 제공사례

※지정받지 않은 공간에서 서비스 제공사례

시설급여를 제공하는 장기요양기관을 운영하려면 장기요양에 필요한 시설 및 인력을 갖추어 지자체로부터 지정을 받아야 함에도,

대표자 A는 본인 소유의 건물 1층은 요양원으로 지정받고 2층은 대표자 본인의 가정집으로 사용함. 대표자는 수급자인 어머니를 2층 가정집에서 모시면서 요양원 종사자가 2층으로 가서 어머니를 돌보도록 하고 시설에 입소한 것처럼 급여비용을 청구함.

Ⅲ 인력배치기준 위반

※시설장의 월 기준 근무시간 위반

시설장(관리책임자)은 상근하여야 하며 상근시간 외에도 응급상황 등에 대처할 수 있도록 대비하여야 한다.

○○ 요양원 시설장인 A는 △△ 협회장 등 다수의 외부활동을 겸임함.

A는 시설장 근무시간 중에 △△ 협회, □□ 대학교, ○○ 합창단 등 외부 활동으로 월 기준 근무시간을 충족하지 못했음에도 시설장으로 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 시간을 등록하고, 요양보호사 및 사회복지사 인력추가배치 가산을 청구함.

※실제 근무하지 않고 근무시간을 신고

○○ 요양원은 현원 35명으로 사회복지사 1명을 배치하여 월 기준 근무시간 이상 근무하여야 함에도, 사회복지사 자격이 있는 자녀를 직원으로 등록하고 실제 근무를 하지 않아 급여비용을 감액하여 청구하여야 함에도, 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 하고 급여비용을 청구함.

※요양보호사의 고유업무 미수행

근무인원은 장기요양기관에서 지자체에 신고한 직종으로 근무하는 직원을 말하며, 요양보호사는 신체활동 서비스와 그 밖의 일상생활지원 서비스를 제공해야 함에도,

① ○○ 요양원의 요양보호사로 직종 신고한 대표자 A는 전반적인 기관관리 및 물품 구매 등 업무를 수행하고 요양보호사 업무는 전혀 수행하지 않았으나, 요양보호사로 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 요양보호사 인력추가배치 가산을 청구함.

② ○○ 요양원은 요양보호사 퇴사로 인력이 부족하자 사무원 A를 요양보호사로 직종을 변경신고하고 물품 구매, 회계 등 사무업무를 계속 수행하게 하였으나, 요양보호사 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 급여비용을 감액 없이 청구함.

※파트타임 근무자를 풀타임 근무자로 허위신고

‘근무인원 1인’으로 계산하기 위해서는 직원 1인은 휴게시간을 제외하고 고시 제49조에 따른 월 기준 근무시간 이상 신고한 직종으로 실 근무하여야 함에도,

○○ 요양시설은 조리원 1명을 아르바이트로 채용 중임. 해당 조리원은 평일 11시에 출근하여 점심 및 간식 준비만 하고 14시에 퇴근하나, 9시부터 18시까지 상근한 것으로 근무시간을 신고하고 급여비용을 감액 없이 청구함.

※급식인원이 50명 이상인 기관의 영양사 미배치

인력추가배치 가산은 노인복지법 시행규칙 별표4에 따른 인력을 배치하고 배치 인력보다 추가적으로 더 배치한 경우 가산을 인정함. 1회 급식인원이 50명 이상인 경우 영양사 1명을 배치해야 함에도

입소자 45명, 종사자 20명인 ○○ 요양시설은 조리원을 배치하고 입소자와 종사자에게 급식을 제공하여 급식인원이 50명 이상이나, 입소자에게만 급식을 제공한 것으로 등록하여 영양사를 배치하지 않고 다른 직종의 인력추가배치 가산을 청구함.

※급식위탁 기준 위반

영양사 및 조리원이 소속되어 있는 업체에 급식을 위탁하는 경우에는 영양사 및 조리원을 두지 않을 수 있음.

○○ 요양시설은 급식을 위탁하면서 급식위탁 업체로부터 국과 냉동반찬을 제공받고 밥 짓기 및 국·반찬 데우기 등 조리업무를 요양보호사가 수행하였으나, 급식위탁 및 조리원 배치기준을 충족한 것으로 급여비용을 감액 없이 청구함.

※급식위탁 업체 소속 직원을 조리원으로 인력 신고

장기요양기관 종사자는 기관의 장과 문서에 의한 근로계약을 체결하고 지자체에 신고한 직종으로 근무해야 함. 따라서, 위탁업체 소속 직원을 조리원으로 신고하여 근무인원으로 산정할 수 없으며, 인력추가배치 가산을 적용할 수 없음에도,

① ○○ 요양원은 급식을 위탁하면서 요양원으로 파견 온 위탁업체 소속 직원 A, B, C를 요양원의 조리원으로 신고하고, 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 조리원에 대한 인력추가배치 가산을 청구함.

② ○○ 요양원은 급식을 위탁하면서 같은 건물에 위치한 위탁업체 (△△ 식당)에서 근무하는 직원 A, B, C를 요양원의 조리원으로 신고하고, 실제 업무는 요양원을 포함한 여러 사업장의 급식을 준비하였으나, 근무시간 등록 및 근무인원 산정하여 조리원에 대한 인력추가배치 가산을 청구함.

※위생원 고유업무(세탁) 미수행 및 세탁물 위탁 기준 위반

장기요양기관 종사자는 해당 기관의 장과 문서에 의한 근로계약을 체결하고 지자체에 신고한 직종으로 해당 기관에서 근무하여야 함. 입소자가 30명 이상인 경우 위생원을 배치해야 하며, 세탁물을 전량 위탁하여 처리

하는 경우에는 두지 않을 수 있음에도,

① ○○ 요양시설은 종사자 A를 위생원으로 신고하고 실제 업무는 침대 수리, 건물 내·외부 수리, 보일러 점검 등 기관 시설관리 업무와 차량운행 업무를 수행하게 하였음에도 위생원으로 신고함.

② □□ 요양시설은 위생원을 1명 배치하였으나, 위생원은 청소업무만 전담하고 요양보호사가 이불 빨래 등 세탁업무를 수행하였음에도 위생원을 배치한 것으로 하여 감산을 적용하지 않고 급여비용을 청구함.

③ △△ 요양시설은 세탁물을 전량 위탁하는 것으로 신고하고 위생원을 배치하지 않음. 그러나 실제로는 침대시트, 이불 등 일부만 위탁하고 수급자 의복 등은 요양보호사들이 돌아가며 세탁을 함. 전량위탁이 아님에도, 위생원 미배치에 따른 감액을 적용하지 않음.

※실제 미근무했으나 근무한 것으로 신고

장기요양기관 종사자는 해당 기관의 장과 문서에 의한 근로계약을 체결하고 지자체에 신고한 직종으로 해당 기관에서 휴게시간을 제외한 월 기준 근무시간 이상 근무하여야 함에도,

○○ 요양원은 조리원 채용면접 과정에서 알게 된 A의 개인정보를 유용하여

해당 인력이 실제로 입사하기 한 달 전부터 조리원으로 월 기준 근무시간 이상 근무한 것으로 신고하고 급여비용을 청구함

※등급외자 입소 신고 지연

입소자에는 수급자와 등급외자 등도 포함되며 입소자수는 해당 월의 일자별 입소자 수의 합계를 그 월의 급여제공일수로 나 값임. 요양보호사 인력추가배치 가산도 요양보호사 1인당 입소자수가 2.2명 미만인 경우에 가산산정 가능함에도,

○○ 요양시설은 등급외자 1명을 포함하여 실제 현원이 20명이고 요양보호사 9명을 배치하였으나, 요양보호사 1명에 대하여 인력추가배치 가산을 받기 위하여 등급외자의 입소일을 실제 입소일보다 늦게 신고하여 현원이 19명인 것처럼 하고 요양보호사에 대한 인력추가배치 가산을 청구함.

대표

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※겸직 종사자의 인력추가배치 가산 청구

장기요양기관의 급여비용 가산 시, 겸직인 직원은 그 직종의 가산 적용을

위한 근무인원수에 포함하지 않음에도,

○○ 공동생활가정은 주·야간보호기관을 병설 운영하면서 조리원 A를 공동생활가정에는 전임, 주·야간보호기관에는 겸직으로 인력신고하고 공동생활가정에서 조리원 추가배치 가산을 청구함.

※대표자인 시설장의 휴가

사용자는 근로기준법의 적용 대상이 아니므로 원칙적으로 연차 유급휴가가 발생하지 않음에도,

( 단, 고시 세부사항에 연차 유급휴가가 적용되지 않는 대표자인 시설장의 경우 연간 10일 한도 내의 유급휴가를 월 기준 근무시간 (1일당 8시간)으로 인정하고 있음.)

○○ 요양원의 대표자인 시설장 A는 일반 종사자와 같이 연 15일의 유급휴가를 사용하고, 10일을 초과하는 일수는 실제 근무하지 않고 근무한 것으로 등록하고 사회복지사·요양보호사 인력추가배치 가산을 청구함.

대표

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※입사 1년 미만 직원의 연차휴가 선사용(고시(’22.1.1.) 시행 이전)

○○ 요양원 조리원 A는 ’21년 7월 1일에 입사 및 개근하여 8월에 연차 유급휴가 1일이 발생함에도,

조리원 A가 8월에 여름휴가를 3일 가기 위해 발생한 연차 유급휴가 1일과 발생하지 않은 연차 유급휴가 2일을 사용하였으나, ○○ 요양원은 근무등록 할 수 없는 연차 유급휴가 2일을 포함하여 연차 유급휴가 3일로 등록하여 근무시간을 인정받고 급여비용을 청구함.

※ 규칙적 교대근무가 아님에도 근무인원 1인으로 특례적용

종사자별 예정된 근무일정에 따라 변경 없이 규칙적으로 근무하였으나, 월 기준 근무시간을 충족하지 못하는 경우 야간근무를 포함한 1일 3교대, 1일 2교대 근무형태로 근무한 요양보호사 및 간호(조무)사이거나, 특정 요일에 휴무하는 종사자에 해당하고, 월 중 근무한 일수가 15일 이상 및 근무시간이 160시간 이상일 때 1인으로 인정함에도,

행정심판전문센터(대표 강동구)는 장기요양기관에 대한 전문 행정사로 공단을 대상으로 다양한 사건을 다루면서 수 많은 구제사례가 있습니다. 공단과 다투는 것은 위법성과 부당성 가혹성을 얼마나 논리적으로 접근하는지가 중요합니다.

장기요양급여 환수처분에서 끝이 나면 좋겠지만 차후 업무정지, 지정취소, 장기요양기관 지정심사기준(갱신)까지 영향을 미칠수 있기에 사실상 요양센터를 폐업할 수밖에 없는 등 막대한 재산적, 정신적 고통으로 이어질수 있습니다.

사전에 전문가의 조력이 필요하다면 면밀한 상담을 받고 꼼꼼히 준비하시어 "단 한 번의 기회"를 놓치는 일이 없으시길 바랍니다.

전문가 선택기준

https://youtu.be/ICzETiygP2I?si=jPh3dOuxQItmcfaG

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