※ 교통사고 발생 시 건강보험 치료

교통사고가 발생하여 사람이 다치는 경우 상대방 차량이나 내 차가 가입한 자동차보험으로 치료를 받는 대신 내가 가입한 국민건강보험으로도 치료를 받을 수 있습니다. 일방적인 신호 위반이나 중앙선침범 등 내 과실이 많을 것으로 판단되는 경우나 사고로 인하여 기존에 다친 부위가 악화된 경우라면 상대방 보험으로 치료를 받게 되면 이 부분은 보상을 받지 못합니다. 이럴 땐 내가 가입한 국민건강보험으로 치료를 받는 것이 유리할 수 있습니다.

 ※ 무면허. 신호 위반 교통사고 시에는 건강보험 제한 될수도..

그러나 일단 건강보험으로 치료를 받은 경우에도 나중에 치료비를 구상하는 경우가 발생합니다.  바로 국민건강보험법상의 급여 제한 사유가 있기 때문입니다. 이중  교통사고와 관련된 항목입니다.

 

국민건강보험법

제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우

 

 

  ※ 교통사고처리특례 법 상 12대 중과실과 급여제한사유의 관계 

교통사고처리특례법(일명 교특법) 제3조 제2항 단서 12대 항목을 흔히 12대 중과실이라고 부르고 있습니다. 12대 항목은 신호위반, 중앙선 침범, 제한속도 시속 20km 초과, 앞지르기 등 방법 위반, 철길건널목 통과방법 위반, 횡단보도 사고, 무면허 운전, 음주운전, 인도침범, 승객추락방지의무위반, 어린이보호구역 위반, 화물고정장치위반 행위들 입니다.

 

그러나 이러한 중과실 표현은 교통사고처리특례법 위반으로 형사처벌을 받을 경우에나 통용되는 표현입니다. 

 

즉, 법률 조항 문구를 보면 12대 항목에 해당하는 행위로 인해 업무상 ‘과실’치상죄 또는 ‘중과실’치상죄를 범한 운전자에 대하여는 자동차종합보험 가입 여부나 피해자의 처벌불원의사표시와 상관 없이 형사처벌을 시킬 수 있도록 되어 있습니다. 

교특법 조항 자체로 12대 항목 해당 행위가 곧바로 중과실로 규정되어 있지 않고 12대 항목에 해당하는 행위가 과실(경과실)치상죄나 중과실치상죄로 될 수 있는 것으로 규정되어 있습니다. 따라서 교특법 상 12대 항목에 해당하는 행위라 하여 곧바로 그 행위가 중과실 행위는 아닙니다.

  

대법원도 교특법 상 12대 항목에 해당하는 행위로 교통사고를 야기했다고 해서 그 12대 항목 행위가 곧바로 중과실에 의한 행위는 아니므로 일률적으로 국민건강보험법 제53조 제1항 1호의 급여제한사유에 해당하는 것은 아니라고 보고 있습니다.

 

 이처럼 국민건강보험급여 제한 사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용하고 있습니다.   

 

    ※ 행정심판전문센터 구제 사례 

#사례1 중앙선 침범 사고(https://blog.naver.com/naholososong/223248298952)

중앙선 침범 당시 순간적인 집중력 저하 또는 사고 발생을 인식하고도 위반하였다고 보기 어려움

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오토바이 중앙선 침범사고 https://blog.naver.com/naholososong/223293657398

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#사례2 무면허운전 사고(https://blog.naver.com/naholososong/222726361238)

오토바이를 운전하며 전방주시를 게을리하고 조향장치를 제대로 조작하지 못한 잘못이 있으나 오로지 운전자의 무면허운전행위로 인해 발생했다고 단정할 수 없음.

부산남부지사 6,200만원 환수취소 사례 https://blog.naver.com/naholososong/223751515444

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#사례3  신호위반 사고 사례( https://blog.naver.com/naholososong/223398327010)

당시 순간적인 집중력 저하나 판단 착오로 교통신호를 위반했을 가능성도 배제할 수 없으며, ‘중대한 과실’로 인한 범죄행위에 그 원인이 있는 경우라고 단정하기 어려움