갑작스러운 교통사고로 인해 부상을 당했다면 가해 차량의 자동차보험이나 자신의 자동차보험으로 치료비를 청구할 수 있는데요. 상황에 따라선 국민건강보험으로 치료를 받는 것이 유리한 경우도 있습니다.

자기 과실이 100%인 경우나 치료비가 자동차보험 한도액을 초과하는 경우, 치료비가 저렴한 경우가 그렇습니다.

 그러나 이런 경우에 해당하더라도 법으로 급여의 지급을 제한 받을 수도 있습니다. 

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어떤 경우, 건강보험 급여 지급이 제한될까요?

국민건강보험 공단은 무면허, 음주운전, 중앙선 침범, 신호위반 등 12대 중과실에 의해 사고가 날 경우 보험급여를 제한하고 있습니다.

 국민건강보험법 제53조에 따르면, ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우' 보험급여가 제한된다고 정하고 있기 때문입니다.

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만일 12대 중과실 행위로 인해 교통사고 발생하고 가해자가 병원에서 건강보험으로 치료받은 경우 

건보 공단은 치료로 발생한 공단부담금에 대한 부당이득금 환수 처분을 하고 있습니다.

 반면, 법원은 무면허 및 신호위반 등의 사정이 있더라도 전동킥보드를 운전해 출근하다 사고로 부상을 당하면 건강보험 요양급여 대상이 된다고 판단하거나, 무면허운전은 사고의 직접 원인이 아니고, 신호위반도 건강보험법에서 정한 범죄행위라고 보기 어렵다고 판단한 것이다. 

대법원 판례(2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등)는 "국민건강보험법은 국민의 질병 · 부상에 대한 예방 · 진단 · 치료 · 재활과 출산 · 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 '중대한 과실'이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석 · 적용하여야 한다"고 판시하고 있습니다.

한 사례를 살펴보겠습니다.

2022년 9월 1일 오전 5시30분 경 83세의 A는 교차로에 진입하는 과정에서 적색신호를 위반하여 직진 진행하던 중 맞은편에서 좌회전 주행하는 상대 차량을 피하지 못하고 차량 운전석 앞 범퍼 부분과 충돌을 하는 사고가 발생하였습니다.

이사고로 이마 열상을 보이며, 의식이 없는 상태로 인근 대학병원에 이송된 A는 경부척수의 손상 및 뇌경색 진단을 받고 상태가 위중하여 중환자실에서 시술 및 집중치료를 47일간 받게 되었습니다.

그리고 사고가 발생된 지 7개월 지난 시점에

 건강보험공단에서는 A의 신호위반이라는 중대한 과실로 인한 교통사고로 확인되었고,

이로 인한 부상에 대한 치료비 43,327,170원을 부당이득으로 환수 고지 처분을 하였습니다. 

이건 교통사고는 고령의 A가 적색 신호가 켜진 교차로에 가속·감속 없이 원래 속도로 진입한 점, 새벽시간대에 시야 확보가 어려웠던 점을 감안하면 

A가 제때 신호를 보지 못했을 가능성이 있는 반면, 현저히 주의를 태만히 하였기 때문에 사고의 발생을 인식할 수 없었거나 사고의 발생을 인식하고도 선행 차량을 추월하기 위한 목적 등을 가지고 신호를 위반 했다거나 고의로 사고를 일으킨 경우로 보기 어렵다며 부당이득금 징수처분을 취소한다는 결정을 받을 수 있었습니다.

이처럼 공단의 12대 중과실은 곧 '중대한 과실'이라는 기준은 다소 모호한 편입니다. 

비록 해당 사고가 무면허운전, 신호 위반, 중앙선 침범 등 교통사고처리특례법에서 정하는 12대 항목에 해당하는 행위일지라도 

사고의 경위, 피해의 정도,운전자의 건강상태, 불가피성 등을 종합적으로 고려하여 중과실에 해당한다고 단정지을수 없는 억울한 경우의 수가 다수 존재할 수 있기 때문입니다. ​